大部分的大型照顧庇護所是由紅十字會所經辦管理的，因此，心理衛生工作人員對紅十字會的角色與職務，及其所經辦之庇護所的基本功能有所了解是很重要的。本章將對紅十字會的職務與庇護所的運作做一概括性的說明，不過， 我們也相當建議即將在災難庇護所裡工作的心理衛生工作人員接受紅十字會提供「災難服務與庇護所管理介紹」課程。

導讀

       災難心理衛生的三原則，就是越快越好、越接近越好、越符合災民的期望越好。美國紅十字會協助災難已有一百年的歷史，在早期只提供物質補足及設立庇護所，後來發現這樣不夠，真正重要的是社會心理的協助。因此招募培養了足夠的社會心理專業人員從災變一開始就進入災區陪伴災民，建立關係及患難與共的感覺。
       庇護所是早期與生還者接觸與建立信賴感的最佳場所，紅十字會早就體會到庇護所心理衛生的重要性，因為災民已經夠慘了，還要失去熟悉的鄰里的支持遷離到陌生的地方，因此紅十字會花了很大的心血來增強庇護所的心理衛生，同時與社區心理衛生機構簽訂備忘錄，確定雙方的責任及服務對象，使災民離開庇護所後能持續被同一機構服務。
       九二一台北東星大樓倒塌，心理衛生人員在災後第三天就進入現場陪伴生還者建立關係及患難與共的感覺，同時也進駐庇護所提供走動式服務。也因為這樣的努力，所以災民接受心理衛生服務的比率很高，一直延續到離開庇護所後一年。

       但是國內並沒有像美國紅十字會那樣專門的災難心理衛生機構，稍可媲美的也許就屬慈濟功德會，但他們也是剛開始幾年因此在庇護所的施為有限。所幸本章對庇護所心理衛生說明的非常清楚，包括庇護所的功能概觀、將庇護所作為心理衛生的工作場所、庇護所三個層次的心理衛生方式、如何評估、觀察、傾聽、訪談等的技巧。本章實在值得再三把讀！　

災難庇護所之功能概觀

       當災難倖存者無法繼續留在家中，且無其他地方可暫時居住時，可建立大型的災難庇護所。這些庇護所通常設立在合適且安全的建築物裡，如學校、教堂、社區活動中心等。美國紅十字會通常會負責建立並管理這些庇護所。某些地方行政轄區、政府的救災計畫也會指派社會服務部門負起集體照護的責任，在這樣的情況下，美國紅十字會和社會服務部門之間通常會有一份協定備忘錄，列出每個機構的角色與責任的重點。
       大部分的大型照顧庇護所是由紅十字會所經辦管理的，因此，心理衛生工作人員對紅十字會的角色與職務，及其所經辦之庇護所的基本功能有所了解是很重要的。本章將對紅十字會的職務與庇護所的運作做一概括性的說明，不過， 我們也相當建議即將在災難庇護所裡工作的心理衛生工作人員接受紅十字會提供「災難服務與庇護所管理介紹」課程。
       美國紅十字會在一九○五年接受國會的特許委派，協助滿足因災難而產生之人類需求，美國國會並在一九七○年與一九七四年的災難救助法中重申這項委任工作。此委任工作是參照聯邦急難管理總署（FEMA）所出版的條例而定。FEMA與美國紅十字會之間的協定聲明是於一九八二年建立，因此，紅十字會在救災中的角色是合法委任，沒有職權也沒有權利放棄 （American Red Cross, 1982）。不過，紅十字會的服務並未接受政府任何資金補助，僅依靠志願性的捐款。地方政府的責任與職權是無法被紅十字會所取代的。
       大部分的倖存者會透過其自身的資源尋求暫時棲身之所，諸如家人或朋友，依紅十字會估計，只有百分之二十至三十的受災者會尋求有大型照顧設備的庇護所。大型照顧的庇護所是短期的應變方式，提供暫時的居住所。在建立大型照顧的庇護所之前，工作重點擺在將倖存者家庭安置在朋友或親戚家中，或將他們安置在旅館裡。同時儘可能協助在大型照顧之庇護所的家庭儘快回家或者是到暫時的組合屋。
       在庇護所棲身的倖存者問題類型很多，而他們在庇護所停留時間的長短，也因社區的型態有所不同。舉例來說，在都市和鄉村的庇護所以及其中的倖存者族群也發現各有差異。
       在都市地區， 先前存在的社區問題很快就會出現在庇護所裡。舉例來說， 在災難發生以前便無家可歸的人，經常會轉到災難庇護所尋求暫時的救濟。一九八九年加州洛馬─普雷塔大地震時，許多租金較低的房子都被摧毀，使得那些在災前或災後無家可歸的人們更難尋找可以暫時棲身的地方。藥癮和酗酒是在都市庇護所裡的普遍問題。雖然這嚴重違反了庇護所的規定，但是並不難見到企圖將禁藥和酒帶進庇護所裡的人。取締這類非法的活動是安全與執法單位的責任，不過，那些健康有問題、酒精中毒或有戒斷症狀的人，可能會變成庇護所在管理上以及所中心理衛生工作人員的難題。將「街頭遊民」與中產階級的有屋族、彼此不了解或沒有聯繫的異文化團體、或者是彼此帶有公開敵意的幫派份子收容在一起，可能會導致焦慮與實際的衝突。
       在鄉村地區，倖存者可能更具同質性。不過，找不到長期住所的問題，可能會因在災難前之住屋不足而更顯惡化。在農業社區裡，未達標準的住屋經常是租給那些隨季節遷移或是已定居的農事雇工，由於房屋的屋齡和條件，以及它經常會嚴重受損，因此，那些必須離開的低收入租屋者便沒有地方可住。在洛馬─普雷塔地震後，FEMA在Santa Cruz和San Benito的鄉村地區，便設立了機動屋集中區，以增加社區的現有住屋。為庇護所裡的倖存者找到立即可住的短期臨時屋，以便關閉大型的照顧庇護所，是一項困難度極高的挑戰。
當地紅十字會分會通常會分派紅十字會的志工支援庇護所。在理想的情況下，工作人員包括了庇護所的管理員、護士、家庭服務工作人員（所有人員皆必須接受紅十字會針對其特定角色與職務所辦的訓練）、食物供應者、倉庫管理員、警衛／維持秩序人員。庇護所的居民經常會志願協助在庇護所裡的各項功能運作。
        大型照顧庇護所常是像學校或教會等這類大場所。睡覺地點通常安排放在體育館裡，備有宿舍般一排排的簡易睡床或睡墊，供倖存者睡覺休息。整個場地將被分為休閒活動區（室內或室外）、兒童照顧區、食物供應區以及儲藏區。可能還有一些小的隔間，做為辦公室和醫務室用，也會有浴室或流動廁所。一天當中，同一個時間內，可能有倖存者在睡覺、吃東西、有的在談話、有些在做休閒活動，聲音通常非常吵嘈。
美國紅十字會災難庇護所之服務概要
        食物：包括三餐和點心的準備與供應。如果庇護所沒有烹調設備的話，食物可以在其他的地方準備和提供。
        個別協助：包括對有災後需求的家庭提供服務。這類協助可能包括了提供資訊、說明救災資源、為兒童做就學安排、協助交通運輸、以及幫助家庭找到住所。
        健康服務：包括對所有庇護所的倖存者提供疾病預防、健康維護、急救與全天候的醫療與護理監督。情緒支持與危機諮商歸屬於健康服務的管轄權之內，而且可以由分派到該庇護所的紅十字會志工或社區心理衛生工作人員來提供。
        就寢安置：提供倖存者一個可以睡覺的地方。
        休閒活動：配合對居住在庇護所裡之各年齡層、以及各類團體提供抒解緊張、以及提昇士氣的活動。
        兒童照顧：也必須經常提供。
        其他活動：包括對庇護所內所有倖存者的記錄；行政運作（安置庇護所的工作人員、記錄的保持、物品的採購）；秩序維護；傳播與公關；安全、消防及衛生設備使用的維護管理（American Red Cross, 1976, 1979）。

紅十字會與心理衛生服務近年來的發展
 

        部分紅十字會的管轄區在庇護所裡發展出新的角色：災難心理衛生的提供者。紅十字會的特遣人員已發展出災難心理衛生服務之災難服務條例與程序（American Red Cross, 1991），以及災難心理衛生服務者的課程。若是適合，地方的紅十字會分會便能訓練那些將被分派到紅十字會的災難服務場所或庇護所的志願心理衛生服務者。
        在災難發生之前，當地的社區心理衛生機構便必須與紅十字會當局發展合作關係。社區心理衛生機構會希望在庇護所裡提供人員配置。庇護所是早期與倖存者接觸與建立信賴感的最佳場所之一。在災難發生前便盡可能明確區分社區心理衛生工作人員與庇護所裡之紅十字會心理衛生志工的角色與責任，是很重要的。在庇護所的運作結束以後，對倖存者服務計畫的持續性，應確保為這兩個機構所分擔，並建議在地區的紅十字會分會與地區的心理衛生機構間協議正式的備忘錄。
        紅十字會心理衛生服務係被設計補強當地社區在緊急狀況時的心理衛生輸送體系。紅十字會心理衛生志工主要是對紅十字會工作人員及其家屬提供服務；地方的社區心理衛生機構則是服務倖存者與其他救災的工作人員。但在心理衛生資源有限的社區裡，紅十字會便可能對倖存者的災難心理衛生服務扮演更積極的角色。紅十字會心理衛生協助工作從來不超越對心理衛生狀態與需求、壓力減輕、短期諮商、危機介入、轉介與後續建議的評估範圍（American Red Cross, 1991）。需要對個人提供更密集或更長期照顧的服務責任，將有賴政府或私人部門的心理衛生資源提供。
　

災難庇護所之心理衛生服務
　

行政上的議題

        配置工作人員到庇護所之心理衛生機構，對心理衛生工作人員在庇護所的臨床工作與行政負有督導的責任，這包括了行程安排與人員的層級。紅十字會對庇護所的管理負有完全的責任，而心理衛生工作必須與紅十字會的管理工作緊密地配合。紅十字會的工作人員必須讓心理衛生工作人員隨時清楚庇護所裡的各種狀況或是任何改變，好讓心理衛生工作能及早做好人員配置的改變。如果心理衛生機構與庇護所的管理者之間建立合作工作關係是有困難的話，那麼心理衛生機構的協調人員應該與紅十字會裡負責健康部門的人員對談，或者，如果有必要的話，與其他實際執行任務的行政人員溝通。
        庇護所需要的心理衛生工作人員數量和型態取決於庇護所收容人數的多寡與特質。舉例來說，在都市的貧窮人口當中，其精神疾病與酒癮藥癮的情形可能較多，這也會影響到工作人員的配置。在大型的庇護所裡，場地沒有組織且雜亂無章，環境本身也可能會成為壓力。機率告訴我們庇護所收容的倖存者人數愈多，則人群裡可能包含了精神疾病或急性壓力反應者的可能性也就愈大。一個金科玉律是，庇護所內倖存者的人數愈多，則心理衛生工作人員的數量也就愈大，而且所需之工作時間也就愈長。在一個大型的庇護所裡， 試圖在最初的四十八小時中提供二十四小時的服務，或者是一直工作到確定需求不存在了，是要很小心謹慎的。如果沒有必要或是無法採取二十四小時定點服務，那麼全天候的諮詢與危機因應應該要是隨時可及的。理想上，工作人員的輪班工作一次不應超過十二小時，應十二小時工作、十二小時休息。心理衛生行政人員應藉由安排適當的休假時間、以及規律的中間休息時間等方法，來支持庇護所裡的工作人員。
        庇護所裡的人口統計數字和特質可以定出所需要之工作人員的型態。心理衛生機構應特別提供與兒童、老人、精神疾病患者、殘障者等特定人群有過工作經驗的人員。
        對心理衛生工作人員而言，對受災難衝擊的各種種族有所認識是重要的。工作人員中必須有人會流利地說非國語族群倖存者的語言。庇護所運作的各個方面皆必須對文化與種族的議題保持一定的敏感，而服務必須以適合於其文化的方式來提供。食物上的偏好、健康照護實務、求助行為、獨處或對團體生活的需求、情緒表達等，都是在建立庇護所環境和提供服務時所必須考慮到的文化上之價值觀與行為。
        如果在庇護所裡有高度的藥物濫用情形，則必須要有具藥物與酒精戒癮的治療技術之工作人員在場。有些庇護所裡可能有大批老年人、有醫療問題的人、或者先前已患有精神疾病的人，在這種情形之下，有一位全天候或是隨叫隨到的精神科醫師，以辨識是醫療或精神疾病問題，並為他們開立處方，是很有必要的。
        在庇護所裡有關用藥之行政上的議題，應該事先與紅十字會的健康服務部門協調解決，對於其責任的歸屬不應該有混淆或衝突。紅十字會健康服務條例將用藥的責任指派給紅十字會的護士群，用藥的指令則來自於在場的醫師或是依紅十字會事先被醫師審查過且事先核准的醫藥──護理議定書（Red Cross Medial-Nursing Protocols）。心理衛生機構與紅十字會可能都同意心理衛生機構對精神用藥之開立處方和／或行政處理上負有責任，若是如此，就必須要確定地方藥局能照處方配藥，如果不行的話，一般精神用藥的供給和儲存這些藥品的安全方法，便應該送到庇護所裡。接受精神用藥者是否「住」庇護所，這個議題可能也需要心理衛生機構與紅十字會齊力解決。如果個人的行為並不混亂、不干擾人、或者對庇護所裡的其他人不構成危險的話，那麼他或她正在服用精神用藥的這個事實，並不比因另一個因健康問題而正在服藥的人更來得重要。
        心理衛生工作人員應該在每日的工作行程之後有一段分享統整的時間，若救災任務持續好幾天，分享統整可以在固定的休息時間進行，以做為壓力管理的工具。
        所有救災的工作人員，包括心理衛生工作人員，都應該學會在災難中如何盡可能「自給自足」的訓練。不過，某些後勤的支援協助對在庇護所裡的工作人員而言是有必要的。這些後勤支援協助包括了官方的識別證、到災難現場的交通工具、食物與住宿、補給品等等。第十章〈災難心理衛生團隊的支持和壓力管理〉提供了後勤的說明。
　

作為心理衛生工作場所的災難庇護所
　

心理衛生工作人員在庇護所裡的行動與他們在醫院裡的臨床工作有些不同。首先，工作環境與一般診所或辦公室的環境是大不相同的。即使在庇護所裡會有組織、角色、責任、以及政策和程序，整個情形很有可能還是看起來相當混亂。會有持續不斷的請託、要求、疑問和干擾，缺乏隱密性且非常嘈雜，工作人員和庇護所裡的倖存者都很容易覺得自己快要被淹沒或被打垮了。雖然在這種情境中的壓力程度是很高的，但大部分的倖存者並不會認為自己需要心理衛生方面的服務。他們很少去心理衛生櫃臺或諮商室找工作人員協助。顯然地，傳統臨床模式既不可能也不合適。工作人員需要覺得能舒服地四處走動，並且在這環境裡與個人接觸。災難心理衛生工作人員稱此模式為「積極地四處露面」（aggressively hanging out），而且這是在庇護所提供心理衛生服務一個重要的部分。
        心理衛生工作人員在庇護所裡的角色既廣泛且多樣，他們經常報告說在庇護所裡的行動似乎更「實用性」，而不是那麼心理的。這是由於倖存者在此階段有更具體且實際的需要。舉例來說，心理衛生工作人員可能協助家庭成員去安置他們所愛的家人、找出有關其家庭損害情形的訊息、以及如何獲得有關災難重建資源的資訊。心理衛生工作人員的追蹤工作是非常重要的。即使工作人員沒有能力獲得倖存者所需要的資訊，再度連絡那位倖存者也是很重要的。庇護所裡的居民已經覺得失去控制感了，工作人員的可信賴度能夠傳達出一些倖存者非常需要的可預測性。
        心理衛生工作人員可能也協助建立庇護所的環境、登記倖存者、提供語言翻譯或煮點心等，如果這些行動需要有人去做的話。隨著在庇護所裡時間的流逝， 若倖存者的需求沒有被適當滿足的話，他們通常會變得更厭煩、睡不著、而且覺得受挫折。在庇護所裡留得最久的倖存者，通常是那些個人資源最少的人，而且在某些例子中，是那些因應技巧最少的人。當倖存者進入災難之「幻滅期」階段時，心理衛生工作人員應該可以預期到他們在心情上的轉變和需要。心理衛生的介入必須依照當時的需求提出。
        在執行實務工作時保持彈性是重要的，所以心理衛生工作人員可能也需要對庇護所之管理人員說明他們的心理衛生技巧與能力。管理人員可能對於心理衛生工作人員可以在庇護所內提供的服務不甚熟悉。一般來說，角色與行動會依對環境的調適而發展出來。心理衛生工作人員可能在災難環境中，與先前很少與他有合作的其他專業人員建立協同合作的關係，因此其角色可能需要有彈性且是可以協商的（Cohen, 1986）。有時候，心理衛生工作人員可能會在庇護所裡不受歡迎。在這種情況下，有必要藉由與紅十字會的工作總部建立角色與合作關係來開始。
        災難與庇護所的環境將會影響救災工作人員本身，包括心理衛生工作人員在內。在庇護所裡的心理衛生工作人員有一重要的功能，就是去監測工作人員的壓力，在可能的時候去緩和壓力情境，並鼓勵工作人員做身體健康與壓力管理的練習。心理衛生工作人員應該在庇護所之團隊環境裡工作。工作人員應該兩人一組地工作，這提供了一種「夥伴關係」，以互相監測壓力並提供支持與協助。心理衛生工作人員應該在每次工作梯隊轉換的開始和結束時聚在一起，討論他們應該跟下一梯隊員溝通的心理衛生議題。這些團隊的會議也是工作人員減壓、並談論他們在此次輪替中之反應和感受的時機。
        心理衛生工作團隊應該有一位協調者，與庇護所的管理人員、護士或護理督導密切配合。心理衛生協調者對影響倖存者與庇護所之工作人員的心理衛生議題、庇護所的環境、運作與行動的心理意涵可能有重要的助力，因此，協調者理想上應該參與所有有關庇護所運作之決定的團隊會議。不過，這個層次的協同合作關係可能需要一些時間才能達成。
　

庇護所裡的心理衛生介入
　

        心理衛生服務在庇護所裡的功能發揮於三個層次，以滿足倖存者與工作人員的心理健康需求：人群、環境、個人。
        第一和第二層次涉及了「大範圍」的介入，或者是對系統的介入。第三層次涉及「小範圍」的介入，或者是對個體的介入。大部分的心理衛生工作人員對於小範圍的介入較有經驗。當所有心理衛生介入最後聚焦在倖存者的需要上時，心理衛生工作人員就必須敏銳地覺察災後各系統力量間的互動關係，這包括災難重建計畫與執行這些計畫的決策結構（Cohen,1986）。這些系統對倖存者的福祉有相當大的影響。讓服務方案能儘可能回應倖存者需要，心理衛生工作人員可以扮演重要的角色。他或她也能夠協助方案來了解計畫上與行政決策的心理衛生意涵（Cohen, 1986）。舉例來說，在洛馬—普雷塔大地震之後的一個大型都市庇護所裡，他們做了一個暫時性的決定：將男人與女人和小孩分開安置；將男人安置在獨立設施裡，這意味著原來的家庭將會被分開。當與庇護所裡的居民溝通這暫時性決定時，庇護所裡的焦躁和憤怒便戲劇性地升高起來。心理衛生工作人員協助庇護所的管理人員了解使家人聚在一起的重要性，這決定因而有了改變。這個例子說明了在庇護所裡做系統層次的介入，可以如同做個人介入般重要。
　

A.對倖存者的介入
在庇護所裡有兩類人群是心理衛生工作人員必須予以關注的：倖存者與救災工作人員（專業人員與志工）。
心理衛生工作人員必須先評估庇護所裡的人群，以便對各種群體規劃出合適的照顧方案。他們必須預估可能已經影響這些倖存者的心理衛生問題，並且界定出在庇護所裡所需的心理衛生工作人員數量需求。在全面性的評估完成與建立心理衛生行動的優先順序之前，應避免對個別狀況做允諾，這是很重要的。
在評估時，對倖存者原本所居住之社區的心理衛生狀態有所了解是有必要的。如果心理衛生工作人員不熟悉其被指派的社區，團隊領導者應該從庇護所管理人員或是社區的重要資訊提供者獲得相關的簡報。工作人員應該對該社區居民的社經地位、各種族及文化團體有所認識。社區之健康議題、任何重要壓力源之存在、以及任何心理衛生問題的盛行率都應該被告知。工作人員應該知道該社區先前任何的災難歷史或創傷事件。
災難對社區、特殊鄰近地區或族群的衝擊應該被探索。工作人員應該對災難造成的死亡和受傷人數，以及造成多大損害應有所知曉。他們應該也要了解因著死亡的威脅、疏散時所受的驚嚇、暴露在屍體和受傷者中間、或者其他導致心理受創的情境所帶來的創傷。兒童、脆弱的老年人、以及那些先前已有壓力或健康問題的人可能是心理衛生問題的高危險群。最具危險性之群體包括了下列各種情況的民眾：
        1.失去摯愛的人；
        2.住家已毀；
        3.自己或家人受傷；
        4.住家受到嚴重損害；
        5.失去工作；
        6.暴露在令人難以忍受的災難場面、聲音或經驗中。
        對人群的部分評估可以藉由登記時之檔案資料的調查分析而獲得。這可以提供有關兒童、老年人以及那些有健康問題之人的數目與年齡等資料。倖存者在災難前的住址也可以讓工作人員知道，這些人是否來自受災難嚴重影響之地區。
        心理衛生工作人員也應該與庇護所的管理者會談，以得知災難是否影響到庇護所裡的某些工作人員與志工。有時候，救災工作人員一股腦兒地鑽進救災工作，而不知道他們的失落對自己身體和情緒的影響。這可能只是短時間的，但它最終會讓工作人員付出一些代價。這些工作人員因著延宕反應而處在危機中的情況，也應該被辨認出來。
        心理衛生協調者可以藉著在庇護所裡對狀況的訪視觀察，而獲得有關庇護所中群體的重要資料，也可以藉由詢問庇護所管理人員與護士來獲得庇護所內的心理衛生狀況。心理衛生工作人員應詢問他們的一般印象、工作人員與居民的心情與壓力程度、特殊的問題、需要評估的個人或家庭，以及他們可能有的任何特殊的擔心。這項工作應該在心理衛生工作人員最初涉入庇護所工作時，以及在每一次的梯隊輪替時完成，並將報告送給接續來的紅十字會與心理衛生工作人員。
        對心理衛生工作人員來說很重要的是，能夠認知到一個人被迫離開家園與所擁有的生活，而被安置在大型照顧的場所，是讓人非常不知所措且有壓力的。倖存者在展現勇氣與樂觀方面經常是很英雄式的，不過，他們通常也被災難和庇護所的環境重重壓迫著。
        如果在庇護所裡有許多兒童，心理衛生機構應該安排兒童心理專家擔任工作人員。在庇護所裡的父母親們會感受到巨大的壓力，而且可能不會像平常一樣那麼機警或有能力滿足其子女的需要。心理衛生機構可以對父母親提供支持與指導，此外，可以和紅十字會合作以確保可以隨時照顧兒童，好讓父母及兒童可以喘一口氣。教會裡的弟兄會以及其他志工團體經常在救災期間於庇護所裡提供兒童照顧。庇護所裡的居民有了一些支援和諮詢，便能夠自己提供對兒童的團體照顧。
        由於在庇護所裡缺乏隱密性，兒童可能偶爾會暴露在大人們正進行性行為的情境中。此外，當兒童們未被看管的情況下，他們可能會容易遭受到性侵害或性剝削。心理衛生工作人員必須在觀察和介入庇護所裡的倖存者時，在心中牢記這些事項。在擔心可能會有兒童被虐待或被疏忽的狀況下，心理衛生工作人員被要求報告他們所觀察到或高度懷疑的任何侵害案例。紅十字會的工作人員可能需要調查當地相關的通報程序。
心理衛生工作人員基於對庇護所裡群體所做的評估，便可以執行一些行動，以滿足這些人整體的心理衛生需求。這類「大範圍」層次的介入可能包括了：
        1.安置工作人員與其他資源，以滿足庇護所裡特殊人群的需要，如兒童、老年人及特殊種族團體。
        2.讓工作人員和倖存者熟知受災區域或鄰近地區的心理衛生資源。
        3.對庇護所的住民提供分享統整及支持團體，包括對兒童進行適合其年齡的治療活動。
        4.提供有關正常災難壓力反應，以及有助於兒童與成人之壓力管理策略的傳單與海報。
        5.對庇護所裡的工作人員提供有關適合該庇護所之心理衛生議題的在職訓練與諮詢。主題可以包括界定與滿足特定人群的需要。了解倖存者與工作人員在災難發生時與災後的情緒反應階段會有所幫助。與倖存者溝通時的實際建議可能是有需要的。處理如恐嚇或毒癮中毒症之倖存者等這類困難情境，並且建立明確規則與結構來幫助、遏制這些倖存者可能是重要的。將倖存者轉介給心理衛生機構的時機，以及何時請求執法單位協助的明確議定書亦是有必要的。
        6.與紅十字會領導階層商議，對庇護所裡之工作人員和志工進行壓力管理；提供有關工作人員之行程安排、中間休息以及支援性的協助；安排並提供工作人員支持團體、壓力舒緩團體、並且在整個庇護所指派任務期間裡進行分享統整團體；為受到災難或救災工作壓力影響的個別工作人員或志工，提供短期的支持性諮商服務；以及在庇護所任務快結束時，為工作人員提供分享統整團體。
　

B.對環境的介入
        心理衛生工作人員應該與庇護所管理人員及護士一起工作，以確保庇護所的環境有考慮到倖存者與工作人員兩者的心理需求。心理衛生工作人員可以提供有關庇護所環境下列層面的諮詢或協助：
        1.空間：心理衛生工作人員可以與庇護所的管理人員商議有關庇護所的空間規劃。儘管環境可能不盡理想，但空間的最佳分配可以降低噪音，而且儘可能提供出最多的私人空間。工作人員應該確保各家庭成員都住在一起。如果各族群之間有不愉快或激烈的衝突， 可能的話，他們便應該被安置在各自獨立的區域裡。擁有一些社區空間對提昇社區互動、對話與休閒活動是重要的。安靜的空間對於那些想要暫時離開熙熙攘攘活動的個人來說也是重要的。心理衛生管理人員也應試著安排一個安靜且隱密的區域或房間，讓心理衛生工作人員單獨使用。在這裡，工作人員可以讓那些脆弱、代償失調（decompensating）或急性困擾，需要與環境刺激分離開來的人，在這段不受干擾的時間裡，與心理衛生工作人員談話。
        2.資訊：初期，倖存者需要有關摯愛家人之安置地點與健康上的訊息。雖然紅十字會在庇護所裡的災難福利查詢服務功能要在災難幾天以後才會開始運作，但任何心理衛生工作人員可以做的，以協助倖存者找出其家人下落的事情都是有所幫助的。經常，倖存者在情境的壓力下並未將事情想清楚，因此具體解決問題的建議是重要的。在災難發生後的頭幾天裡，謠言是流傳很快的，工作人員應該提醒倖存者等待「官方消息」或經過證實之資訊的重要性。
        倖存者也需要有關災難帶來之環境改變的資訊，也就是說，各個地區的損害情形、道路封閉、計畫疏散的期限等資訊。應提供所有能傳播訊息的方法來幫助他們：電視、收音機、報紙、佈告欄、時事通訊、地圖、和處理緊急情況之官方單位提供的簡報。不過，心理衛生工作人員也應該觀察，確認大量的媒體資訊不會增加倖存者的壓力。舉例來說，成人可能會變得在新資訊停止進來之後許久，仍黏在電視機面前。父母可能也需要被提醒，太多生動的電視報導對其子女的影響。
        一旦已獲知災難衝擊的資訊，倖存者可能需要有關重建資源的資訊。最立即需要的是臨時住所的資源。來自各個救災方案的海報、手冊、佈告板、和訪視資源的專家能夠提供一些倖存者所需要的資訊。在一個為總統所宣告的災難裡，大部分的政府機構和志願機構都會聚在一個稱做災難援助申請中心（DAC）的單一窗口。庇護所的倖存者們會需要有關DAC的宗旨、地點、時間以及資源等資訊。
有關成人和兒童對災難之一般反應的教育資料特別重要。這類資料將有助於對人們確認自己大部分的反應是「正常人對不正常情境的正常反應」。教育有助於緩和焦慮，並且提供將來可能出現反應的預期性指導。壓力管理的建議也是有所幫助的，教育資料可以幫助人們知道壓力反應在何強度或期間上超過了「正常」，以及何處可以尋得進一步的支持與協助。
        3.活動：休閒、運動和大肌肉的活動，只要適合於倖存者之年齡與健康狀況的活動，都有助於減輕壓力，並提振庇護所裡的士氣。參與有意義的活動可以幫助所有年齡層的倖存者重新建立掌控感與目的感。倖存者參與如備餐、讀書給兒童聽、或者共同演出短劇以娛樂大家等庇護所的工作任務，會是很有幫助的。照顧兒童可以對兒童提供治療性的活動，也有助於減輕那些全神貫注於災後許多問題與決定的父母之壓力。
　

C.對個人的介入
        因為在庇護所的人數可能很多，所以要界定出在危險中或需要心理衛生介入的個人可能頗為棘手。大部分的個人不會向外尋求心理衛生協助，因此，心理衛生工作人員主動接觸， 並「發現個案」是相當關鍵的。最好是藉著心理衛生工作人員的巡迴並在庇護所「對各樓層工作」、接觸基層的庇護所住民，以及對有需要的個人做非正式的觀察與評估來達成。這方法已經被稱做「漫走」（roaming）（Myer & Zunin, 1992 ）。DeWolfe（1992）曾將這稱為「一杯咖啡的時間」之非正式介入法。坐在桌前或坐在諮商室裡，都無法提供工作人員對倖存者做適當評估時所需之必要的接觸和露面。
        利用調查登錄的表格可提示會有心理衛生問題或有與壓力相關問題之危險群。此外，與護理站的定期核對可以幫助心理衛生工作人員辨識出那些因壓力而導致身體不舒服的倖存者。庇護所的志工和倖存者本身可以被用來當做重要的資訊提供者，以幫助辨識出需要協助的人。心理衛生工作人員可以問如「你對庇護所裡的壓力程度看法怎樣？」以及「你會擔心任何特殊的情況、個人、或家庭嗎？」等這類的問題。
        應該優先介入有急性心理衛生需求者。這些可能包括了有精神疾病史，而且可能因為已停止服藥而出現代償失調者。也可能有人因藥物，或酗酒問題而進入戒斷期。另外，很可能有人正在經驗與災難有關的急性壓力或哀傷反應。如果庇護所裡已設立諮商室或戒毒室的話，這些人可以去那裡。如果可行且適當的話，精神評估與用藥可以提供給有需要的人。必要的話，可以安排運送有需要的人至精神科急診或戒毒單位。大部分的情況，那些正在經驗急性壓力或哀傷反應的個人應該避免用藥，除非必要，才用藥物幫助患者入睡或獲得短暫的放鬆。個別的諮商與關注通常有助於讓個案穩定下來。果真如此，他們便可以繼續待在庇護所的環境裡。在他們停留於庇護所的期間，應該定期做檢查，如此將可提供評估、支持、協助問題解決，以及因應能力的增強。
        支持團體在庇護所能夠發揮一些有用的功能。參加這類團體的倖存者會發現他們的問題並不是個人特有的。此外，他們彼此可以對所面對的問題互相給予、接受實際的忠告。心理衛生工作人員可以提供有關災難壓力反應、壓力管理與資源的團體教育。團體提供了一個場所，使人們可以從與心理衛生的定期接觸中獲益。除此之外，此亦提供心理衛生工作人員一些充裕時間的定期追蹤。
        庇護所的環境會影響介入的性質。由於大庇護所裡的噪音和活動，心理衛生工作人員無法享有一個受控制的臨床環境來做個案觀察。除此之外，那裡通常不適合私人、不受打岔的談話。心理衛生工作人員需要擅於做短期評估和介入，有時候只短到五至十分鐘的時間。儘管心理衛生的目的是要去追蹤任何特定的個體，但當情況有所改變時，他們經常只留張小紙條就離開庇護所了。一位資深的紅十字會工作人員便曾經建議心理衛生工作人員要習慣對個案做定期的訪視工作：「絕對不要假設你可以再看到某位個案。看待每一次互動就好像是你與個案之間唯一可以擁有的一次。不要輕看它。」雖然有大量個案要在不利的情況下將其執行，但並非完全不可能。以下是一些在庇護所對個人進行心理衛生介入時的指導原則。
　

觀察
        當心理衛生工作人員在庇護所走動時，會很聰明的依直覺來了解誰可能是憂傷的個案。肢體語言和臉部表情可能已經述說了某一特定個體所遭遇到的一切，因而可以幫助心理衛生工作人員決定選擇誰來介入進行互動。
　

積極傾聽
        雖然敏感度、積極地傾聽是重要的，但庇護所裡的環境會使得傾聽變得困難。時間壓力通常也不允許心理衛生工作人員被動地回應。庇護所裡的居民經常處在否認或蜜月階段，而且可能只因為還活著而覺得快樂。他們可能看其他人覺得比自己更糟糕，很可能會在心裡回顧一些事件，並且嘗試要將所有的事件拼湊起來，盤算自己的損失。類似「你現在怎麼樣了？」的籠統問題很可能只會引出如「很好」這樣的模糊回答。此外，在災難初期反應階段的人，可能尚未準備好要談論他們的感受，他們對於那些刺探他們尚未準備好要去經驗之感受的問題，會覺得不舒服或者是被激怒。
　

結構化的訪談
        大部分倖存者對積極的關注與關心會正向地回應。心理衛生工作人員訪談溫和的架構、警覺性及積極的傾聽，能夠協助他／她進行評估，並在有限期間內與個體進行治療性地互動。Myers, Zunin & Zunin（1990）在他們一篇有關「分享統整與哀傷：減輕痛苦」的文章中，對簡短的治療性訪談建議了下列的格式：
首先，收集資料。針對個人的損失、暴露在創傷事件中的經驗、所愛的人或寵物死亡、自己或所愛的人受傷、健康狀態、先前的壓力、因應技巧和支持系統等，以及他們對於自己處在壓力狀況下的了解有多少之類的問題，經常是有幫助的：他們通常受到壓力的影響是什麼？他們做那些正向的事情來因應？他們使用了那些因應的方法是不太有幫助的？
        其次，詢問想法。心理衛生工作人員在時間許可的範圍內可以去探索三個思考領域：
        第一個想法：「在衝擊過後，你的第一個想法是什麼？」
        當下即刻的想法：「自從你來到庇護所以後，你會有什麼樣的想法？」
        反覆出現的想法：「有沒有什麼想法是你一直無法從腦海中除去的？」
        如果有想自殺的徵兆，便有必要去評估這個可能性。應該要去探索自殺計畫的存在性和危險性、方法的可行性、以及其過去的自殺事件。如果一個人被評估為對自己及他人有危險性時，就必須要對他採取適當的步驟。這些步驟可能包括不要讓這個人獨處、要這個人交出可能做為傷害工具的武器、將這人運送到精神醫療院所以確保其安全，並讓他接受治療。如果這個人是嚴重危險的，而又不願意接受治療的話，則強制治療可能是有必要的。法律會決定誰能夠合法地運用強制治療。
        想一想你接下來需要做什麼：「你今天和明天所要做的最重要事情是什麼？」這些問題會讓心理衛生工作人員對倖存者心理的架構有一幅圖畫。它們也會讓工作人員知道這個人設定其優先順序與解決問題的思考過程與組織的能力。大部分的人在災難的立即階段裡會經驗到混亂與解組。他們在面對所有問題而要決定某一行動的程序時，可能需要非常具體的協助。心理衛生工作人員可以幫助他們列出需要完成的任務，接著設定所列出事項的優先順序。可以去探索所有可能的選擇和資源，而按此決定出一行動計畫。
        第三，如果感受出現的話，便認可感受，但不要去刺探它。大部分的人在分享他們的想法時，很自然地會談到他們的感受。人們可能會經驗到混亂、恐懼、焦慮、憤怒、挫敗、罪惡感以及哀傷。他們可能也會因為還活著、感於他人的友善、利他精神、以及對重建的高度樂觀而不那麼痛苦。工作人員的回應應該認可或確認倖存者的感受，但不要去加深或強化他們的情緒狀態。可能很明顯的是，有些人處在對災難衝擊的否認階段。然而，工作人員應記住，「否認」是人們依其所能掌握的速度，在處理其情境意涵時的一種功能運作，這一點是很重要的。「否認」通常不需要介入，除非對方嚴重地脫離現實，或者對倖存者有害的，譬如這個人避開他或她明顯需要的資源。
        第四，支持與再保證。通常，人們的反應是正常且普遍可見的。不過，大部分的人都需要再保證，此時正是增強其正向的適應能力，以及提供有關如何照顧自己之建議或提醒，包括運用他們的支持系統。災難中之正常壓力反應以及對壓力管理之建議的手冊這時候可能會有所幫助。
        提供慰問：在面對與災難有關的壓倒性哀傷時，慰問是一種自然且有意義的溝通形式。大部分參與救災的心理衛生工作人員報告說，他們在救災時使用接觸身體的頻率比在平常的實務工作裡更多。一個擁抱、拍拍肩膀、提供一杯溫暖的飲料、或者協助組裝簡易便床等動作，在似乎無話可說之時，可以填補其間的空隙。心理衛生工作人員不需要害怕自己簡短且合適的情緒流露。分享時流下的眼淚經常被倖存者看做是同理與關懷有意義的傳達。不過，工作人員必須覺察到自己在面對壓倒性的毀滅與失落時會有的無能為力的感受，對於他們想要提供慰問方面的意圖必須小心謹慎，自己的情緒反映不應多於對倖存者真正有助益的範圍。
        最後，考慮後續追蹤。由於心理衛生工作人員會接觸到的人數很多，因此對每個人進行後續追蹤工作是不可能的。不過，對於那些需要進一步協助的人，便可能需要建立一套介入與後續追蹤的計畫。這可能包括轉介個案至災難重建資源或至社區心理衛生服務機構。如果工作人員與倖存者都可能會在庇護所裡待一段較長的時間，那麼工作人員在有必要且時間許可的情況之下，可以計畫每日去探視倖存者。保持接觸對那些正掙扎於重整生活的倖存者來說意義深遠。它可以幫助心理衛生工作人員對那些看起來似乎較脆弱的個人保有一份工作日誌。這份工作日誌將使輪職人員容易後續的追蹤工作。若個案會從後續追蹤中受益，心理衛生工作人員應該獲得將來如何繼續接觸這個人的資訊。人們在失去家園之後，通常會多次搬遷。因此，心理衛生工作人員應該得到可以充當訊息中心的某位友人或親戚的名字與電話號碼。
        後續的追蹤也包括當群體生活的壓力可能對倖存者的心理衛生有嚴重傷害時，此時可以對庇護所的管理者和護士建議多種選擇的住宿安置（ARC, 1991）。在這樣的狀況下，紅十字會可以試圖尋找替代的臨時住屋。
        因為在庇護所裡的心理衛生服務是非傳統模式的，而且通常在性質上也是非臨床的，所以心理衛生機構需要密切注意個人隱私和保密性的倫理。大部分暫居在庇護所裡的倖存者都不是「個案」。他們並未正式或非正式地同意進入心理治療的關係裡。
        有可能會有某位倖存者洩露了在性質上是高度個人或高度敏感的資訊，此時，工作人員應該要與此人討論保密。在災難中，心理衛生危機諮商工作人員的角色並非被界定為提供心理治療，事實上，大部分有關災難之危機諮商的文獻都強調了危機諮商與心理治療之間的不同。FEMA對危機諮商補助金的申請手冊裡，明確說明了長時間的心理治療措施對此方案是不適當的，並且將服務界定為「預防性的照顧技巧」（preventive care techniques）（1988）。因著這些理由，心理衛生工作人員應該要告知倖存者有關保密的限制。如果危機諮商員被傳喚到法院做證的話，他／她很可能不能要求個案／治療師對維護保密性的特權。如果倖存者希望討論那些應該藉保密而受保護的相關議題，危機諮商員應該轉介他到臨床心理衛生工作人員那兒接受心理治療。有關這議題的諮詢可以藉著與心理衛生服務中心的連絡而獲得。
        如果有現象指出庇護所裡的倖存者需要額外諮商，便需要安排後續的服務。這後續工作可能是由原先的心理衛生工作人員或另一位心理衛生提供者來執行。若心理衛生工作人員是從私人執業診所來的志工時，應該要有政策管理災難時將倖存者轉介到私人執業診所的自我轉介情形。付費或志願服務的治療師轉介個案到他們自己的執業診所之前，許多機構會有心理衛生臨床主管或同儕審核委員會來進行審核過程。
心理衛生工作人員應該為接受精神狀況評估、用藥、或較長時間之介入的人設立一記錄制度。除此以外，應該把接受心理衛生服務的人數、所經驗到的問題、以及介入型態，做正確的記錄並保存妥當。工作人員應該確實記錄對自己在救災工作上所花費的時間和開銷。在被總統宣布為重大災難的事件裡，若想獲得政府的心理衛生危機諮商基金，這些記錄便非常重要。
        當庇護所的運作即將結束之際，心理衛生工作人員應該注意到那些離開救災工作之工作人員的心理衛生需求。如果紅十字會並沒有自己訓練的救災心理衛生志工的話，他們可以在此趟任務結束時，對紅十字會的管理人員提供分享統整團體。心理衛生機構應該請不屬於此次救災工作的資深災難心理衛生分享統整帶領者對機構自身的工作人員安排分享統整團體。
在庇護所的運作結束之後，心理衛生機構應該確定其工作人員和志工對救災成效的貢獻受到認定。而留守在辦公室或診所裡的工作人員也不應該被忽略。
　

結語
　

        在大型照顧之庇護所尋求避難的倖存者，通常要忍受創傷與失落。他們可能從一危險的區域被撤離。在許多案例裡，他們的家園受到損壞或失去家園。庇護所的環境本身可能對倖存者和工作人員都是有壓迫感的。它是心理衛生工作人員可以貢獻其有價值之知識和技巧的工作場所。本章提供心理衛生工作人員對紅十字會之庇護所的功能有一簡短的定位和了解。本章也將庇護所視為一心理衛生工作場所來討論。心理衛生工作人員之行政議題也被呈現出來。本章亦針對如何對庇護所的全體倖存者、庇護所的環境、以及一些個人進行適當的心理衛生介入做出建議。
　

檢核表

災難庇護所的心理衛生工作運作
　

災難前
　　發展出一份心理衛生服務機構與當地紅十字會分會的協定備忘錄。
　　訓練心理衛生工作人員有關救難之心理衛生計畫、角色與責任。
　　在紅十字會的運作中交互訓練心理衛生工作人員。
　　提供心理衛生工作人員經救難管理與官方單位認可且批准的識別證。
　　將心理衛生所需物資事先收集好，以便運送至庇護所，（包括用當地語言所寫成的心理衛生手冊）。
　　與紅十字會澄清在庇護所裡用藥和記錄保存的行政程序。
　

災難因應
　　戴上識別證。
　　與庇護所管理人員和護士見面；回溯並澄清心理衛生的角色與責任。
　　聽取有關狀況的簡報；巡視庇護所。
　　評估有特殊需要的倖存者，如兒童、老年人、精神疾病患者、特殊種族團體、藥物／酒精依賴、經驗嚴重失落或創傷事件的個人。
　　依照需要來建立心理衛生工作人員行程安排。
　　因應心理衛生諮商需要，以及可能的藥物／酒精解毒需要，而分隔出一安靜的房間。
　　依需要與庇護所之管理人員和護士商議有關庇護所之環境、倖存者的個別需要、以及庇護所工作人員的壓力管理。
　　協助庇護所建立資訊的來源：災難福利詢問處、報紙、佈告板、官方的簡報、資源手冊等。
　　協助安排活動，以促進庇護所之工作人員和倖存者減輕壓力，例如兒童照顧、休閒活動、運動、支援和分享統整團體。
　　在庇護所裡來回走動，並為有需要之住民與工作人員提供個別的簡短評估、介入、慰問、協助和後續追蹤。
　　分發有關成人與兒童對災難的心理衛生反應、自助的壓力管理建議、以及何處去尋求額外之協助的手冊。
　　提供工作人員支持團體、減壓活動、簡短的支持性諮商服務、並對庇護所之工作人員與志工進行分享統整團體。
　　對庇護所的工作人員提供有關倖存者之心理衛生議題的在職訓練或諮詢。
　　提供針對心理衛生狀況與重要行動之摘要報告給心理衛生機構和紅十字會每次輪替的工作人員。
　　為接受心理評估、用藥、或介入的倖存者建立記錄制度。
　　正確記錄處理過的倖存者人數、他們所經驗到的問題以及介入的形式。
　　保留心理衛生工作人員關於他們在庇護所裡之任務的工作時間、供給資源和花費的記錄。
　　在紅十字會行政之同意下，於庇護所運作將結束時為紅十字會人員提供分享統整（如果其他的心理衛生資源並沒有為此提供服務的話）。
　　庇護所運作即將結束時安排外來資源為心理衛生工作人員進行分享統整。
　

災難後
　　表揚心理衛生工作人員在救災努力中所做的貢獻，包括那些留守在診所或辦公室裡的人員。
　　為心理衛生工作人員安排檢討，以評估他們在庇護所之工作運作的效能。
　　基於上述之檢討建議來修改救災計畫、政策、程序以及協定備忘錄。